Física
CPF
Jurídica
CNPJ
Nome
Data de Nascimento
Casado Solteiro Viúvo Separado/Desquitado Escolha o Estado Civil
Data da Primeira Habilitação
Número da CNH
Novo Renovação
Classe do Bônus Atual
Término da Vigência
Cia. Seguradora
Houve Sinistro na Vigência? Sim
Quantidade Informe a quantidade de sinistros
Tem familiares com apólice de seguro automóvel (pais, conjuge, filhos)? Sim
Cia Seguradora Informe a Cia Seguradora
Marca
Modelo
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Placa
Chassi
Quantidade de Portas: 2 4 Campo obrigatório.
Zero km? Sim
Álcool Gasolina Bi-Combustível Diesel Selecione o tipo de combustível
Possui kit gás? Sim
Valor do Kit Informe o valor do Kit
Existem opcionais? Sim
Freio ABS Direção Hidráulica Air Bag Ar Condicionado Banco de Couro Outros Preencha este campo
Existem adaptações? Sim
Valor das adaptações: Informe o valor das adaptações
Possui dispositivo de segurança? Sim
Alarme Sonoro Corta Combustível Corta Combustível e Ignição Corta Ignição Identificação de Chassi
Bloqueador por Rádio Frequência Preencha este campo
Localizador ou Rastreador Preencha este campo
Bloqueador e Rastreador Preencha este campo
Veículo financiado? Sim
Ano da primeira habilitação
Profissão
O próprio Cônjuge Filho ou enteado Pai ou Mãe Sócio, dirigente, proprietário Funcionário Motorista particular Outros
Quantos veículos existem na residência considerando o veículo segurado?
O motorista principal é o mesmo da apólice anterior? Sim
Possui outros condutores: Sim
CEP do pernoite
Mantém o veículo na garagem na residência: Sim
Km mensal
Distância em km da residência até o local de trabalho
CEP do local de trabalho
Utiliza veículo para visitar clientes, fornecedores ou pretação de serviço Sim
Tel.:
E-mail